آخرین به روز رسانی:  تابستان 1398 

جراحي سرطان پستان

          علیرغم پیشرفت های شگرف در علم پزشکی و تمایل به انجام درمانهای دارویی به جای جراحی، هنوز جراحی اصلی ترین روش درمانی سرطان پستان است و اغلب زنان مبتلا به سرطان پستان، لازم است تحت عمل جراحي قرار گيرند.

اولین و مهمترین نکته این است که بیش از هر نوع جراحی دیگری، مشارکت بیمار در تعیین نوع جراحی از اهمیت بسیار زیادی بر خوردار است. نوع عمل جراحي به عوامل مختلفي بستگي دارد كه شما بايد در مورد آن اطلاعات کافی داشته باشید تا بتوانید با جراح خود در این باره صحبت كنيد. به جرات می توان گفت میزان تغییرات در زمینه درمان سرطان پستان به ویژه در جراحی آن، بسیار تغییر کرده و این حجم از تغییرات در هیچ زمینه دیگر در جراحی ایجاد نشده است. 

معمولا عمل جراحي در يك بيمارستان انجام مي شود. بهتر است توجه ويژه اي به انتخاب جراح خود داشته باشید. راههاي مختلفي براي انتخاب مناسب ترين پزشك براي جراحي شما وجود دارد كه مهمترين آنها دانش و حوصله او در پاسخ به سوالات شما، تجربه و تخصص او و پرسش از بيماراني كه توسط او جراحي شده اند، مي باشد. اگر چه با توجه به رابطه مالي مستقيم پزشك و بيمار در كشورمان اين انتخاب و اعتماد مشكل تر شده است ولي به هرحال توجه كنيد كه جراحي خود را به كسي بسپاريد كه اعتماد شما را كاملا جلب كرده است.

جراحي براي درمان سرطان پستان جراحي شامل جراحی تومور پستان و جراحی غدد لنفاوی  زیربغل است که البته در یک زمان و با هم انجام میشود.  در این قسمت شما فقط با جراحی پستان (و نه زیر بغل) آشنا میشوید و قسمت مربوط به جرای زیر بغل در قسمت جداگانه ای خواهد آمد.

انواع مختلفي از جراحي براي سرطان پستان وجود دارد كه شامل موارد زير مي باشند ولی به طور کلی جراحی سرطان پستان به دو شیوه برداشتن کاکل بافت پستانی و یا برداشتن قسمتی از بافت پستان انجام میشود.

 

ماستکتومی (برداشتن کامل بافت پستان):

·       برداشتن تمام نسج پستان همراه با غده های لنفاوی زیر بغل و تمام بافت های مجاور پستان  از جمله عضلات فقسه سینه (ماستكتومي راديكال وسيع). این نوع جراحی به جز در موارد بسیار نادر، به تاریخ سپرده شده است و کاربرد زیادی در درمان به جز در موارد استثنایی ندارد.

 

·       برداشتن تمام نسج پستان  همراه با غده های لنفاوی زیر بغل بدون بافت های اطراف (ماستكتومي راديكال تعديل شده).  این نوع جراحی برای یک قرن درمان کلاسیک سرطان پستان بوده ولی در حال حاضر به طور مستمر از کاربرد آن کاسته شده است اگرچه هنوز در درمان بیمارانی که بیماری آنها در مراحل بالاتر تشخیص داده میشود و جراحی بعد از شیمی درمانی انجام میشود، کلربردهایی دارد.

 

·       برداشتن تمام نسج پستان (ماستكتومي ساده) بدون جراحی زیر بغل. بیشتر در موارد عود سرطان سینه بعد از درمان های قبلی، از این روش استفاده میشود.

 

·       ماستکتومی با حفط پوست پستان ولی برداشتن نوک و هاله پستان. در مواردی که در نظر است به طور همزمان بازسازی سینه انجام شود، معمولا از این روش استفاده میشود.

 

·       ماستکتومی با حفظ پوست و نو و هاله پستان. این روش معمولا در موارد جراحی های پیشگیرانه و بعد از اینکه مشخص شد که بیمار استعداد ژنی برای ابتلا به این بیماری دارد به کار میرود. در موارد نادری در در مان بیماران با سرطان در مراحل بسیار بسیار اولیه نیز می توان از این روش استفاده کرد. این روش هم مانند روش قبل وقتی انتخاب میشود که در نظر باشد بازسازی همزمان انجام گیرد.

 

 

جراحی های حفظ پستان:

در این روش ها تمام بافت پستان برداشته نمی شود و در عوض قسمتی از بافت پستان که تومور در آن است به همراه بافت های اطراف آن برداشته میشود. جراح معمولا مقدار مطمئني از بافت سالم اطراف تومور را بر مي دارد ولي با توجه به اينكه سلولهاي سرطاني با چشم قابل رؤيت نيستند، قادر نخواهد بود با اطمينان صد درصد نسبت به پاك بودن لبه هاي قسمت برداشته شده از سلولهاي سرطاني قضاوت نمايد. لذا بافت پستان پس از برداشته شدن توسط متخصص آسیب شناسی  با ميكروسكوپ بررسي مي شود تا  اين اطمينان كامل  از پاک بودن لبه های بافت برداشته شده حاصل شود. در برخی موارد که البته الزامی نیست این اطمینان با روش عکس برداری حین عمل و یا بررسی های بافتی در حین عمل به روش انجماد نسجی (Frozen Section)  کسب می شود. باید توجه داشت که این روش ها از جمله روش انجماد بافتی دقت  100 درصد ندارد و فقط با پاسخ آسیب شناسی فطعی که حدود یک تا دو هفته پس از جراحی آماده می شود، اطمینان به دست می دهد.

·       برداشتن یک چهارم شناخته شده ترین و قدیمی ترین روش در جراحی حفظ پستان است. در این روش که از حدود 40 سال پیش معرفی شد، شکل پستان در موارد زیادی با دفورمیتی (بد شکلی) همراه است.

 

·       برداشتن تومور و بافت اطراف آن. در این روش تمام بافت سرطانی و حدود یک سانتی متر از بافت پستانی سالم در اطراف آن برداشته میشوند.

 

·       جراحي هاي انكوپلاستيك پستان. در این روش برداشتن قسمتي از نسج پستان که دارای تومور سرطانی است به همراه بازسازي همزمان پستان انجام میشود. در این جراحی ها که جدید ترین روش های جراحی هستند میزان بد شکلی (دفورمیتی) شکل پستان به حداقل میرسد و در مواردی حتی امکان اصلاح بد شکلی های قبلی پستان بیمار نیز فراهم میشود.

 

آنچه اهمیت دارد این است که انتخاب بهترین نوع جراحی برای هر بیمار به عوامل مختلفي بستگي کانند اندازه تومور، چند کانونی بودن و یا منفرد بودن تومور، اندازه پستان و .... بستگی دارد و انتخاب درمان های سنگین تر مثل برداشتن تمام پستان، الزاما به معني پيشرفته بودن بيماري نيست. نکته مهم دیگر این است که گاهی امکان انواع مختلف درمان وجود دارد و این بیمار است که باد تصمیم بگیرد. به عنوان مثال علیرغم اینکه نتیجه درمان جراحی بعد از ماستکتومی و جراحی حفظ پستان در اغلب موارد یکسان است، ممکن ات روش بهتر جراحی در بیماری که از بیماری اضطراب رنج میبرد و نمی تواند متقاعد شود که برداشتن تمام پستان با جراحی حفطظ پستان تفاوت زیادی ندارد شاید انتخاب بهتر انجام ماستکتومی باشد. 

توجه داشته باشید که همه افراد در هنگام شنیدن تشخیص سرطان دچار اضطراب میشوند و این کاملا طبیعی است و نباید به این خاطر در انتخاب درمان عجله کرد و یا از پزشک معالج سختگیرانه ترین درمان ها را درخواست کنید. در بسیار موارد بعد از اتمام درمان، بیماران بعد از سالیان، دچار پشیمانی از تصمیم اولیه میشوند و آرزو میکنند که ایکاش در زمان ابتدایی، تصمیم بهتری گرفته بودند.

بازسازی های پستان درموارد بسیار کمی می تواند جایگزین بافت طبیعی پستان باشند و بنابراین به امید بازسازی و داشتن سینه زیباتر نباید تصمیم به ماستکتومی گرفت.

 

·       ماستكتومي راديكال وسيع

اين روش شامل برداشتن كل پستان به همراه، عضلات قفسه سينه كه زير پستان قرار دارند و نیز غده هاي لنفاوي زير بغل مي باشد. اين روش بسيار تهاجمي بوده و به جز در موارد بسیار بسیار محدود استفاده نمي شود. این جراحی منجر به اختلال شدید عملکرد دست میشود. اگرچه امروزه این نوع جراحی به عنوان یک روش معمول، منسوخ شده است ولی در موارد بسیار خاصی که تومور بسیار پیشرفته بوده، زخمي بوده و يا و به جدار قفسه سینه دست اندازی کرده باشد و به انواع درمان هاي شيمي درماني و راديوتراپي پاسخ نداده باشد، مورد استفاده قرار می گیرد.

 

·       برداشتن كامل بافت پستاني و غده هاي لنفاوي زير بغل (ماستكتومي راديكال تعديل شده)

برای سالیان درازی، اين روش جراحي، شايعترين و استاندارد ترین روشي بود كه براي درمان بيماران انجام مي گرفت. اگرچه هم اکنون نیز از این روش به عنوان یکی از بهنرین روش های جراحی استفاده می شود، ولی به نظر می رسد در بسياري موارد از جمله مواردی که تشخیص زودتر داده شده باشد، مي توان روش های محافظه کارانه تر مانند جراحی های حفظ پستان را جایگزین آن می نمود.

در اين روش تمام بافت پستان، نوك پستان، هاله اطراف نوك پستان، پوست و غده هاي لنفاوي زير بغل برداشته مي شوند اما عضلات جدار قفسه سينه دست نخورده مي مانند و بنابراین اختلال در عملکرد دست کمتر از روش اول خواهد بود. از نقطه نظر پزشکی و موفقیت درمانی، اين عمل به اندازه جراحي هاي وسيع تر مؤثر است.

ماستكتومي براي بيماران با شرايط زير انتخاب مناسبي است:

- زناني كه در آنها پس از برداشتن محدود توده بدخيم امكان انجام راديوتراپي وجود ندارد. از جمله اين موارد مي توان به در دسترس نبودن دستگاه های رادیوتراپی یا متخصص مربوطه، حامله بودن در سه ماه اول و يا وجود برخي بيماريهاي نسج همبند مثل لوپوس اشاره كرد.

- هنگامی که چندين تومور با فاصله زیاد دریک پستان قرار دارند انجام ماستكتومي لازم به نظر مي رسد به طوری که انجام جراحی با حفظ پستان عملا مقدور نمی باشد.

- زناني كه خودشان ترجيح مي دهند تحت عمل ماستكتومي (برداشتن كامل پستان) قرار گيرند. البته به شرطی که اطلاع کامل از انواع جراحی داشته باشند.

 

·       برداشتن تمام پستان (ماستكتومي ساده)

اين عمل جراحي شامل برداشتن كل بافت پستان مي باشد. در اين روش جراحي، جراح عضلات جدار قفسة سينه را كه در زير پستان قرار دارند (عضلة سينه اي بزرگ و كوچك) بر نمي دارد. بافت لنفاوي موجود در زير بغل و منطقة شانه نيز برداشته نمي شود . اين روش در موارد خاص مثلا وقتی كه سرطان پستان از نوع غیر مهاجم است  یا در برخی از انواع تومورهای بین خوش خیمی و بدخیمی مانند تومور های فیلویید، كاربرد دارد. باید توجه داشت که با توجه به عدم دست کاری غدد لنفاوی زیر بغل، احتمال ایجاد ورم دست پس از ماستکتومی ساده از بین می رود. یکی دیگر از موارد کاربرد این روش در حالتی است که بیمار می خواهد بافت پستانی را به طور پیشگیرانه بردارد. همچنین کسی که قبلا جراحی حفظ پستان به دلیل سرطان سینه شده، در صورت عود کاندید مناسبی برای این روش درمانی است.  

 

·       برداشتن توده پستاني همراه با مقداري از بافت اطراف آن ( لامپكتومي)

اين روش، جايگزيني براي ماستكتومي است. در اين روش بافت سرطاني همراه با حاشيه اي از بافت سالم پستاني در اطراف آن برداشته مي شود تا مطمئن باشيم كه هيچ بقايايي از سرطان در پستان باقي نمانده است. اين روش با عنوان جراحي محافظه كارانه، نيز شناخته مي شود. نامهاي ديگر اين روش برداشتن پستان بصورت جزئي، برداشتن توده یا برداشتن يك چهارم پستان مي باشند.  در ضمن جراحی مناسب برای غدد لنفاوی زیر بغل نیز انجام میشود.

لازم است توجه شود كه در این نوع جراحی حتما باید پرتودرماني يا درمان با اشعه ايكس پس از جراحی انجام شود. اين اقدام تقريبا در تمام بيماران الزامي بوده و در مواردی که بیمار شیمی درمانی نشود بايد در فاصلة 6-4 هفته پس از درمان جراحي انجام شود. در مواردي كه پس از عمل شيمي درماني لازم باشد و براي بيمار انجام شود مي توان اشعه درماني را به پس از شيمي درماني موكول نمود.

 

·       جراحي هاي انكوپلاستيك پستان

در این روش نیز مانند روش قبل، تومور با مقداری از بافت سالم اطراف آن برداشته میشود و  جراح سعي مي كند در عين توجه به جنبه های درمانی و كنترل بيماري، بهترين نتيجه زيبايي را نيز حاصل كند. جراح در این موارد از تکنیک های جراحی اونکوپلاستیک جهت  شکل دهی مجدد به پستان  استفاده خواهد کرد. در اين روش ها تكنيك هاي جراحي سرطان همزمان با تكنيك هاي جراحي پلاستيك مورد استفاده قرار گرفته و باعث مي شود كمترين اشكال زيبايي بدنبال برداشتن قسمتي از پستان ايجاد شود.