آخرین به روز رسانی: تابستان 1398

 

نمونه برداري از پستان چیست و چرا انجام می­شود؟

                  

در صورتي كه نتايج معاينات و تصويربرداري هاي پستان غير طبيعي باشند، قدم بعدي نمونه برداري از توده جهت ارسال به آزمايشگاه و بررسي ميكروسكوپي سلولهاي آن است. روشهاي مختلفي براي نمونه برداري وجود دارند كه شامل موارد زير مي باشند:

 

1. نمونه برداري با سوزن باريك (FNA)

            در بسیاری از موارد به عنوان قدم اول در تشخيص يك توده پستانی، پزشك سوزن كوچكي را كه متصل به سرنگ است (مانند سوزن يك سرنگ معمولي كه جهت تزريقات به كار مي رود) وارد توده مي كند و تعدادي سلول را با مکش وارد سرنگ مي نمايد. اين سلولها سپس جهت بررسي ميكروسكوپي به آزمايشگاه ارسال مي شوند. اين روش آسپيراسيون سلولي يا FNA ناميده مي شود و  نبايستي با "بيوپسي" يا "نمونه برداري نسجی" اشتباه گرفته شود.

 در صورتي كه توده كيست باشد (كيست يك توده حاوي مايع است)، با این روش، مایع داخل کیست خارج شده و در صورتي كه پس از تخلیه، دیگر اثری از توده باقی نمانده و مایع داخل کیست خونی نباشد، تشخيص کیست ساده پستان قطعي می شود.

* در صورتي كه مايع خارج شده از كيست خوني باشد، این مایع براي آزمايش فرستاده مي شود  و همچنین اگر پس از تخلیه کیست همجنان توده لمس شود باید نمونه برداری (بیوپسی) از توده  انجام شود.

اگر محل توده به خوبی و به آسانی قابل لمس نباشد، نمونه برداری با سوزن باریک (FNA) با هدایت سونوگرافي و به كمك آن انجام مي شود. به این معنی که ابتدا محل توده توسط سونوگرافی کاملا مشخص شده و سپس با دید غیر مستقیم و از طریق صفحه نمايشگر مکان دقیق مکش (آسپیراسیون) انتخاب شده و این کار انجام می شود. واضح است که این کار در کلینیک رادیولوژی و توسط متخصص رادیولوزی انجام می شود.

 

نکته مهم در این روش این است که باید دانست با نتیجه حاصل از این نوع نمونه برداری تشخیص سرطان و نوع آن قطعی نمیشود و این کار تنها برای موارد کیست پستان کاربرد زیادی دارد.

             

 

2. نمونه برداری بافتی به وسیله  سوزن با قطر بیشتر(Core needle Biopsy)

این روش مشابه روش قبل بوده ولی در این روش  از سوزنهاي مخصوص که ضخيم ترهستند برای  برداشت نمونه از توده پستاني استفاده مي شود.

در این روش ستون باریکی از نسج پستان (و نه فقط تعدادی از سلول ها) خارج شده و جهت مطالعات آسیب شناسی در اختیار آزمايشگاه آسیب شناسی قرار مي گیرد و بنابراین بافت بيشتري را براي تشخيص بيماري فراهم مي شود كه تشخیص قطعی را امكان پذير می کند . امروزه این نوع از نمونه برداری به عنوان استاندارد برای تشخیص سرطان سینه و بسیاری دیگر از ضایعات پستان شناخته میشود و در اغلب موارد، می توان این روش را جایگزین نمونه برداری از طریق جراحی نمود.

در این روش تمام توده از بدن بیمار خارج نمی شود و این اقدام صرفا یک اقدام تشخیصی است. برای انجام این کار پزشک جراح و یا رادیولوژیست محل ورود سوزن را بی حس می کند و سپس به نمونه گیری اقدام می نماید. بزرگترین حسن این روش این است که این کار باعث می شود تشخیص صددرصد بیماری قبل از اقدامات شدیدتر مانند جراحی و یا شیمی درمانی مشخص شود و بنابراین جراح با کمک سایر پزشکان تیم معالج و نیز بیمار می تواند نقشه کامل مراحل درمانی را از ابتدا مشخص کند و بیمار بتواند نسبت به اقداماتی که لازم است انجام دهد اشراف کامل پیدا کند.

 

به طور خلاصه می توان گفت از آنجا که امروزه وجود تشخیص قطعی و اطلاع از جزییات بیماری برای انتخاب نوع درمان بسیار اهمیت دارد و گاهی بر اساس این اطلاعات مسیر درمانی کاملا متفاوت میشود، انجام نمونه برداری سوزنی را در حد استاندارد تشخیصی قرار داده است.

 

  

3. نمونه برداري به روش جراحي

دراين روش بخشي از توده يا در اغلب موارد تمامي آن توسط يك برش كوچك كه بر روي پستان ايجاد مي شود، خارج مي گردد. اين روش با بي حسي موضعي و یا بيهوشي عمومي انجام مي شود و پس از اتمام عمل، محل برش بخيه خواهد شد. این روش که سالیان زیادی به عنوان روش استاندارد برای تشخیص و در موارد درمان همزمان بوده است امروزه (برای رسیدن به تشخیص نهایی) کنار گذاشته شده و تنها در موارد بسیار محدودی کاربرد دارد و جای خود را به نمونه برداری های سوزنی داده است که نیاز به اطاق عمل نداشته و روش کم درد تر و آسانتری است.

 نمونه به دست آمده از جراحی می تواند به صورت 1. تازه (بلافاصله بعد از خارج کردن از بدن) و یا 2. انجماد نسجی (فروزن سکشن) و یا 3. در فرمل به بخش آسیب شناسی منتقل شود. در روش دوم که برای مدتها به صورت گسترده ای انجام می شد، تشخیص بافتی در همان حین که بیمار بیهوش بود و در کمتر از یکساعت داده می شد و جراح می توانست به جراحی خود ادامه دهد.

روش انجماد نسج یا فروزن و یا آزمایش حین عمل، امروزه برای تشخیص سرطان پستان تقریبا کنار گذاشته شده است و کاربرد زیادی ندارد. اشکالات این روش که باعث شده است این روش روز به روز کمتر مورد استفاده قرار گیرد این است که اولا امکان اشتباه در تشخیص وجود دارد و بعد اینکه با توجه به پیشرفت های مهمی که در زمینه درمان های دارویی در سرطان پستان شده است، جزییات بیماری در این روش مشخص نشده و بنابراین نمی توان راه های دیگر درمانی را در صورت نیاز در موقع مناسب به کار گرفت. مثلا اگر بیماری با توجه به جزییات گزارش پاتولوژی بهتر بود ابتدا شیی درمانی و بعد جراحی می شد، این فرصت را از دست داده و جراحی بیمار انجام شده است!

 

به طور خلاصه میتوان گفت که هم رسیدن به تشخیص با جراحی و هم رسیدن به تشخیص سرطان از طریق آزمایش حین عمل امروزه کمتر مورد توجه هستند. البته باید دانست در مراکز درمانی کوچک و به ویژه در شهر های با امکانات پزشکی غیر پیشرفته، ممکن است طبق صلاحدید پزشک معالج انجام این روش مورد استفاده قرار گیرد. 

شاید بتوان گفت که کاربرد این روش در حال حاظر محدود به بررسی حاشیه های محل عمل از نظر عدم وجو سرطان باقی مانده در بدن (در موارد محدود و خاص) می باشد.

 

 

بررسی آسیب شناسی بافتی به چه صورت است؟

 

هر نمونه نسجی پس از خارج شدن از بدن (خواه به روش نمونه برداری با سوزن قطور یا جراحی) به آزمایشگاه پاتولوژی ارسال می شود.

يك پزشک متخصص آسيب شناسی (پاتولوژيست)، بافت خارج شده را زير ميكروسكوپ بررسي خواهد كرد و گزارشی راجع به يافته هاي خود خواهد داد که جزئياتي را در مورد خوش خیم یا بدخیم بودن توده  و نوع بدخیمی فراهم خواهد كرد. اين اطلاعات براي تصميم گيري در خصوص انتخاب روش درماني مفيد و الزامی است.

جواب آسيب شناسي می تواند به یکی از فرم های زیر باشد:

1- نتیجه بررسی كاملا طبيعي است: نياز به اقدام اضافه تري نيست.

2- بيماريهاي خوش خيم:  نتیجه حاكي از وجود سرطان نیست، اما سلولها كاملا هم طبيعي نمی باشند. در این موارد بیمار بايد تحت نظر پزشك قرار بگيرد كه بسته به جواب آسيب شناسي، پزشك معالج بیمار، شرايط پیگیری های بعدی را روشن خواهد كرد.

3-  وجود توده سرطاني در پستان: با این گزارش در اولین فرصت، مراحل مختلف درمان سرطان آغاز خواهد شد. از آنجا كه بسته به خصوصيات توده سرطاني روشهاي مختلف درماني وجود دارند، ممكن است آزمايشات اضافه تري نيز از سوي پزشك درخواست شود. براي مثال، با توجه به سن شما بررسي وضعيت گيرنده هاي هورموني تومور و يا برخي آزمايشات خوني انجام خواهد شد. دقت به این نکته بسیار مهم است که هرگز نباید برای شروع درمان عجله کرد. این تشخیص هرگز به معنی اورژانس بودن اقدامات نیست و جملاتی مانند اینکه "اگر تا فردا صبح بماند پیشرفت میکند" و یا "همین امشب باید جراحی بشوید" جملاتی درست و علمی نیستند. در حقیقت باید تمام بررسی ها به صورت کامل و جامع تکمیل شده و در مورد راه های مختلف درمانی که می تواند به بیمار کمک کند بررسی های کامل صورت گرفته و با یک طرح درمانی کامل، اقدامات درمانی آغاز شود. در طرف مقابل اصلا به نفع بیمار نخواهد بود که این اقدامات را به تاخیر زیاد انداخته و کارهای غیر مهم را به درمان بیماری ترجیح دهد.  

4- عدم توانایی برای تشخیص قطعی:

در مواردی، متخصص آسیب شناسی پزشکی (پاتولوژی) نمی تواند با دیدن سلولها دقیقا مشخص کند که آیا این سلول ها خوش خیم هستند یا بدخیم. در این موارد پزشک مسول بیمار (جراح) بر حسب نوع گزارش و سایر ملاحظات و یافته ها در ماموگرافی، سونوگرافی و یا MRI و نیز مشخصات بالینی و وضعیت معاینه پستان، در مورد انتخاب یکی از دو راه بررسی های تکمیلی (مثل تکرار نمونه برداری، جراحی، تکرار سونوگرافی و ....) و یا انجام بررسی های دوره ای بعد از چند ماه (معمولا 4 تا 6 ماه) تصمیم گیری می کند.

آزمايشات مربوط به گيرنده هاي استروژني و پروژستروني، ميزان حساسيت تومور را به اين هورمون ها مشخص خواهند كرد. در صورتي  كه در سلولهاي تومور، گیرنده هایی براي اتصال هورمون ها وجود داشته باشند گفته مي شود كه آن تومور از نظر گيرنده هاي استروژني و پروژستروني مثبت است.

بیمارانی كه گیرنده استروژني آنها مثبت است معمولا پاسخ بهتری به درمان هورمونی می دهند. البته اين موضوع در تمام بيماران ثابت نبوده و قطعيت ندارد. تومورهاي با گيرنده استروژن مثبت مي توانند با داروهاي ضد استروژني مثل تاموكسي فن يا مهاركننده هاي آروماتاز درمان شوند.

علاوه بر این در سالیان اخیر بررسی در مورد وجود گیرنده های دیگری (HER-2)  نیز در سرطان پستان انجام می شود که طی آن میزان تاثیر دارو های ضد آن گیرنه خاص (هرسپتین) مشخص می شود. در صورتیکه این گینده ها وجود داشته باشد (مثبت باشد) درمان با هرسپتین توصیه می شود. تشخیص این گیرنده در سلولهای سرطانی کمی مشکل تر از گیرنده های استروژنی است و بنابراین گاهی ممکن است آزمایش های تکمیلی برای اطمینان از وجود این گیرنده ها هم صورت گیرد.